노블365의원 인사이트 · 교통사고 진료 교통사고 뒤 병원 가기 전
알아둘 것

자동차보험 진료에서는 보험사가 진료하는 의료기관에 진료비를 낼지(지급 의사)와 얼마까지 낼지(지급 한도)를 알립니다. 법은 보험사가 교통사고 환자가 생긴 것을 알면 지체 없이 지급 의사와 지급 한도를 의료기관에 알리도록 정하고 있고, 실무에서는 이를 지급보증이라고 부릅니다(자동차손해배상 보장법 제12조).

건강보험심사평가원이 안내하는 순서는 아래와 같습니다(「자동차보험진료수가 기준 및 심의사례」 2026년 6월판).

1. 보험사에 사고 접수 다친 사람이 보험사에 사고를 접수하면 보험사가 사고 접수번호를 줍니다.
2. 의료기관에서 진료 요청 의료기관에 가서 교통사고 진료를 요청합니다.
3. 의료기관의 지급보증 신청 의료기관은 건강보험심사평가원 요양기관업무포털에 환자 이름과 사고 접수번호를 넣어 지급보증을 신청합니다. 보험사와 전화·팩스로 처리하는 방식도 남아 있습니다.
4. 보험사의 지급 의사 통지 보험사가 지급 의사와 지급 한도를 의료기관에 알립니다. 2026년 9월 10일 새로 생긴 공식 통지서 서식에는 사고 접수 번호, 상해 내용, 지급 한도, 유효기간 칸이 있습니다(자동차손해배상 보장법 시행규칙 별지 제3호의2서식).

상대 차량 보험의 대인배상뿐 아니라 내 보험의 자기신체사고·무보험자동차에 의한 상해로 치료받을 때도 보험사가 의료기관에 지급 의사와 지급 한도를 알립니다(자동차보험 표준약관 제26조).

가해 차량을 알 수 없거나 가해자가 보험에 들지 않았다면 정부의 자동차손해배상 보장사업에 청구해 책임보험 한도에서 보상받을 수 있습니다(자동차손해배상 보장법 제30조).

2026년 9월 10일 이후 일어난 사고부터, 경상환자 가운데 염좌·타박상 환자가 사고 뒤 8주를 넘겨 치료받으려면 자동차손해배상진흥원의 검토를 거칩니다. 임산부와 만 7세 이하 영유아는 검토 없이 계속 치료받을 수 있습니다(국토교통부, 2026년 8월 4일).

1. 4주 안에 진단서 보험사는 4주를 넘겨 치료받으려는 경상환자에게 진단서를 요청할 수 있고, 환자는 사고일부터 4주 안에 내야 합니다. 내지 않으면 보험사는 4주가 지난 날 지급 의사가 끝난다고 의료기관과 환자에게 알립니다(자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2).
2. 8주까지는 진단서의 치료기간 8주 이내의 치료기간이 적힌 진단서를 내면 그 기간까지 지급 의사가 이어집니다(시행령 제11조).
3. 7주 안에 서류 내기 8주를 넘겨 치료받으려면 사고 다음 날부터 세어 7주 안에 진단서, 진료기록부 사본, 영상 CD(영상검사를 한 경우), 개인정보 수집·이용 동의서를 보험사에 냅니다. 검토를 위해 영상검사를 새로 하라고 요구하지는 않습니다(금융감독원, 2026년 9월 2일).
4. 7일 안에 검토 결과 보험사가 서류를 넘기면 자동차손해배상진흥원이 받은 날부터 7일 안에 검토해 보험사와 환자에게 알립니다(시행령 제11조의2).
5. 결과에 이의가 있으면 통지받은 날부터 7일 안에 직접 또는 보험사를 통해 공제분쟁조정분과위원회에 심의를 신청할 수 있고, 위원회는 자료를 받은 날부터 14일 안에 심의해 알립니다(시행령 제11조의3). 장기 치료가 인정되지 않으면 이의를 제기하거나 그 뒤 치료비를 본인이 부담합니다(국토교통부, 2026년 8월 7일).

검토 서류 발급비와 검토가 끝날 때까지의 치료비는 보험사가 부담합니다(국토교통부, 2026년 8월 4일). 서류 발급비는 4주 진단서와 같은 방식으로 환자가 먼저 의료기관에 내고 보험사에 청구해 돌려받습니다. 7주 안에 신청했는데 검토가 늦어지면, 그사이 치료비는 결과와 상관없이 보험사가 부담합니다(금융감독원, 2026년 9월 2일).

보험사는 가입·갱신 때와 사고 접수 때, 사고 뒤 3–4주차와 6–7주차에 이 절차를 안내합니다. 2026년 9월 10일 전에 일어난 사고로 지금 치료 중인 환자에게는 이 제도가 적용되지 않습니다(금융감독원, 2026년 9월 2일).

자동차보험에서 입원은 의사가 진료상 필요하다고 인정하고 진료기록부에 의학적으로 타당한 기록이 있어야 인정됩니다(자동차보험진료수가에 관한 기준 별표3).

입원 중 외출·외박은 의료기관의 허락을 받아야 하고, 무단 외출·외박 뒤의 입원료는 인정되지 않습니다. 상태가 좋아져 입원이 더 필요 없으면 의료기관은 퇴원이나 전원을 지시할 수 있고, 이를 따르지 않아 늘어난 입원 진료비는 환자에게 청구될 수 있습니다(자동차손해배상 보장법 제13조·제13조의2, 같은 기준 제6조·별표3).

환자가 원해서 1인실 같은 상급병실에 입원하면 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액)는 환자가 부담합니다. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실이 필요하다고 판단한 경우는 인정되고, 일반병실이 없어 상급병실을 쓴 경우 7일까지 인정하는 예외는 병원급 이상 의료기관에만 있고 의원급에는 없습니다(같은 기준 제6조, 2022년 11월 14일 진료분부터).