노블365의원 인사이트 · 정형외과 진료 상급종합병원 진료의뢰서
필요한 경우와 없을 때 비용

건강보험 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 나뉘고, 가입자와 피부양자는 1단계 요양급여를 받은 뒤 2단계 요양급여를 받아야 합니다(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조 제1항, 2026년 4월 15일 시행판). 1단계 요양급여는 상급종합병원을 뺀 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단·건강검진 포함)이고, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여입니다(같은 조 제2항).

의료법은 의료기관을 주로 외래환자를 진료하는 의원급 의료기관(의원·치과의원·한의원)과 주로 입원환자를 진료하는 병원급 의료기관(병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·종합병원) 등으로 나눕니다(의료법 제3조 제2항, 2026년 10월 2일 시행판). 병원은 30개 이상의 병상을, 종합병원은 100개 이상의 병상과 정해진 진료과목·진료과목마다 전속하는 전문의를 갖춰야 합니다(같은 법 제3조의2·제3조의3). 상급종합병원은 보건복지부장관이 20개 이상의 진료과목 등 요건을 갖춘 종합병원 가운데 중증질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 하는 곳을 지정하고, 3년마다 평가해 재지정하거나 지정을 취소할 수 있습니다(같은 법 제3조의4).

그래서 의원·병원·종합병원에서 받는 외래진료는 1단계 요양급여라 건강보험 절차상 요양급여의뢰서가 필요하지 않고, 의뢰서가 필요한 곳은 상급종합병원입니다(요양급여규칙 제2조 제2항). 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받으려면 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 적힌 건강진단·건강검진결과서나 별지 제4호서식의 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(주민등록증·운전면허증·여권)와 함께 내야 합니다(같은 조 제4항).

가입자나 피부양자가 요양급여규칙 제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 않고 요양기관을 이용하면 그에 든 비용 총액이 본인부담 항목이 되고, 그 본인부담률은 요양급여비용의 100분의 100입니다(국민건강보험법 시행규칙 별표6 제1호 가목 1)·제2호, 2026년 9월 28일 시행판). 곧 위 일곱 가지 경우가 아닌데 요양급여의뢰서 없이 상급종합병원 외래를 이용하면 그 진료비를 본인이 모두 냅니다.

절차를 따른 경우 일반 환자의 외래 본인부담은 의료기관 종류와 소재지에 따라 아래와 같습니다(국민건강보험법 시행령 별표2 제1호 나목, 2026년 10월 1일 시행판).

의원 외래에서 65세 이상은 요양급여비용 총액이 15,000원 이하이면 1,500원, 15,000원 초과 20,000원 이하는 10%, 20,000원 초과 25,000원 이하는 20%를 내고(국민건강보험법 시행규칙 별표3, 2026년 9월 28일 시행판), 임신부와 1세 미만 영유아의 외래진료에는 기관 종류마다 더 낮은 비율이 따로 정해져 있습니다(시행령 별표2 제1호 나목).

보건복지부장관이 고시하는 경증질환자가 상급종합병원에서 외래진료를 받으면 요양급여비용 총액에 고시한 본인부담률을 곱한 금액을 내도록 정해져 있고(국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 너목), 건강보험심사평가원은 상급종합병원 경증질환 외래진료의 본인부담을 요양급여비용 총액 전부로 안내하고 있습니다(건강보험심사평가원 ‘외래진료시 본인부담률’, 2026년 10월 26일 확인).

약국에서 약을 받을 때는 의원 처방전이면 약국 요양급여비용 총액의 30%(65세 이상은 총액에 따라 따로 정한 금액·비율)를 내고, 상급종합병원이나 종합병원 의사의 처방전으로 질병의 중증도를 고려해 고시한 질병의 약을 받으면 상급종합병원은 50%, 종합병원은 40%(읍·면 지역 종합병원 처방 등은 제외)를 냅니다(국민건강보험법 시행령 별표2 제1호 다목, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조, 보건복지부 고시 제2026-162호 2026년 7월 31일 시행). 의원 외래 본인부담 계산 예시는 물리치료 건강보험 기준과 외래 이용 횟수에 정리했습니다.

요양급여를 의뢰받은 요양기관은 환자 상태가 나아지면 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 환자를 회송할 수 있습니다(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조 제2항, 2026년 4월 15일 시행판). 회송할 때는 별지 제5호서식의 요양급여회송서를 환자에게 발급하고, 환자 동의를 받아 진료기록 사본 등을 회송받는 요양기관에 제공해야 합니다(같은 조 제3항). 회송서에는 담당의사가 현증상, 수술·처치 등 경과기록, 검사 실시 내역, 치료 뒤 상태를 적습니다(별지 제5호서식).

환자를 회송하면서 산정하는 회송 관련 요양급여 가운데 보건복지부장관이 고시한 것은 환자가 내는 본인일부부담금이 없는 것으로 정해져 있고(국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 3)), 건강보험심사평가원은 이를 ‘상급종합병원 회송료’로 안내합니다(2026년 10월 26일 확인).

건강보험심사평가원은 의뢰·회송이 효율적으로 이루어지도록 진료 의뢰·회송 중계시스템을 설치해 운영할 수 있고(요양급여규칙 제6조 제4항), 이 시스템에 쓰는 전자 의뢰서 서식에는 회송받은 환자를 다시 의뢰할 때 고르는 ‘회송환자 재의뢰(패스트트랙)’ 칸이 있습니다(보건복지부 고시 제2026-18호, 2026년 2월 1일 시행).

정부는 2024년 9월 27일 상급종합병원이 중증·응급·희귀질환 중심으로 진료하도록 하는 구조전환 지원사업 추진방안을 발표하면서, 상급종합병원의 경증 진료는 줄이고 진료협력 병원과의 의뢰·회송 제도를 개선하겠다고 밝혔습니다(보건복지부·대한민국 정책브리핑, 2024년 9월 27일).